（一）一般護理

1. 生命體征監測和常規的護理：包括血壓、呼吸頻率、心電監測等。注意頭部、氣管切開套管與軀干的相對位置不要劇烈改變，尤其在改變體位、搬動患者時。每日生理鹽水清理傷口、更換氣管切開敷料至少1次，觀察有無出血、感染等。

2. 氣管切開套管位置和固定的評估：恰當的位置和固定是維持氣道通暢和避免意外滑脫的重要措施。常規的評估可以通過觀察氣管切開套管與皮膚的關系和位置來判斷，固定套管的松緊度以固定帶與皮膚之間剛好可容納1個手指空間為宜。特殊情況下可以通過支氣管鏡、X線胸片等檢查確認氣管切開套管位置。

3. 評估通過氣切套管是否可以正常通氣：①患者呼吸情況和肺部聽診；②呼吸機通氣波型、氣道峰壓；③負壓吸引管是否可以順利進出氣道及可進入的最大深度；④支氣管鏡檢查。

（二）分泌物清除和微反流誤吸的預防

1. 口鼻腔分泌物管理：氣管切開患者口鼻腔分泌物增加，患者清除能力下降，是呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）發生的主要原因，雖有氣囊阻隔，以及部分氣管切開套管有氣囊上引流管，但不能完全杜絕分泌物向下呼吸道滲漏，做好口鼻腔呼吸道護理可以預防VAP的發生。①體位管理：間斷采取側臥位，減少口鼻腔分泌物因重力作用誤吸入氣道。②定期人工負壓吸引清除口鼻腔分泌物，根據分泌物量調整吸引的時間間隔。使用質地柔軟順應性高的吸引管，減少口鼻腔黏膜損傷。如氣囊上方引流管處吸引的分泌物量較多，提示口鼻腔分泌物吸引不夠及時。③主動吞咽功能訓練可以減少口鼻腔分泌物滯留。

2. 氣管切開套管氣囊上方聲門下分泌物的引流（subglottic secretion drainage， SSD）：①抽吸氣囊上引流管：持續吸引或間斷吸引，前者較后者可以更好清除氣囊上方的分泌物，但易導致氣道黏膜損傷、干燥、出血。間斷吸引應按需實施，盡量減少分泌物滯留。②松氣囊氣道吸引：針對不帶氣囊上引流管的氣管切開套管。兩位護理人員配合操作，一位操作者抽出氣囊氣體的同時，由另一位操作者迅速通過事先放置在氣道內的吸引管吸除分泌物。此種方法仍有引起分泌物流入氣道的風險，建議常規使用帶氣囊上引流管的氣管切開套管。③氣流沖擊法：在患者吸氣開始瞬間提高呼吸機吸氣壓力或送氣容積，或借助球囊送氣，通過氣流沖擊將氣囊上滯留物送入口腔后，再經口吸引清除。氣流沖擊法來源于針對氣管插管患者的臨床研究，也可應用于不帶氣囊上引流管的氣管切開患者，但此種方法同樣有引起分泌物流入氣道的風險，建議常規使用帶氣囊上引流管的氣管切開套管。

3. 下氣道分泌物管理：①及時清除氣道分泌物，根據分泌物量調整吸引間隔；咳嗽反射差或纖毛功能障礙者，可使用支氣管鏡吸引；對管路漏氣耐受性差的患者（如急性呼吸窘迫綜合征、嚴重低氧血癥等），可以使用密閉式吸引管。②增加氣道分泌物流動性：使用呼氣末正壓使小氣道保持通暢、增加吸入氣體溫度和濕度、使用祛痰藥物、通過振蕩氣流/胸壁物理振蕩/體位引流等物理治療促進分泌物流動等。

4. 氣道濕化管理：機械通氣或氣道分泌物較多的患者，吸入氣體溫度過低或濕化不充分，將導致纖毛功能障礙及分泌物難以清除。因此，所有氣管切開患者均應進行氣道加溫加濕管理，充分濕潤氣道黏膜及分泌物，促進黏膜纖毛系統正常運動，穩定肺泡表面活性物質，避免低通氣和繼發感染。可根據分泌物量及黏稠度、負壓吸引頻率等選擇濕化裝置，包括人工鼻、加溫濕化器或加熱超聲霧化器等。

5. 氣管切開套管的氣囊管理：氣囊的作用是密封氣道、固定套管等，既是機械通氣實施所必須的條件，同時也可以減少聲門下分泌物微誤吸，減少VAP。氣囊充分的注氣及維持一定的壓力對于良好地封閉氣道非常重要，因此需常規監測氣囊內壓力及評估有無漏氣。但是，氣囊壓力過高引起氣管黏膜壞死性損傷是氣管狹窄最主要的原因。當氣囊壓力超過30 cmH2O時，黏膜毛細血管血流開始減少，持續血流減少將導致氣管黏膜缺血性損傷甚至造成氣管壁壞死，因此大部分研究采取的注氣后氣囊內合適的壓力為25~30 cmH2O。如氣囊壓力需超過30 cmH2O才能有效封閉氣道，注意鑒別是否氣囊壁有皺褶形成或套管/氣囊直徑過小等，必要時需更換套管。當患者進行吞咽進食訓練、體位引流等容易發生分泌物微誤吸時，可適當臨時增加氣囊壓力減少微誤吸。

（三）氣管切開套管的更換

1. 氣管切開套管更換指征：①常規更換：有學者認為套管定期更換可減少肉芽腫形成，減少VAP風險，但更換頻率與預后之間的關聯目前沒有循證醫學證據，頻繁更換套管也有牽拉切開口、出血、增加意外事故的風險。2013年美國耳鼻喉-頭頸外科協會建議外科手術氣管切開患者術后至少3~7 d時、經皮擴張氣管切開術后至少10~14 d時才進行首次更換，長期留置氣管切開套管但無需機械通氣的患者，如使用金屬或塑料套管，可長期使用（>1年）但需每日清洗內套管。2018年法國ICU氣管切開指南建議，如無局部感染、出血、需更換管徑不同套管等特殊情況時，ICU內氣管切開套管無需常規定期更換。但長期留置氣管切開套管患者套管材質隨著時間延長可能會變性或降解，大部分生產商建議氣管切開套管在置管后約30 d左右需進行更換。②非常規更換：套管存在分泌物堵塞、漏氣、破損或因病情需要須變更套管類型等情況下應隨時更換。

2. 更換套管注意事項：①更換套管需在皮膚-氣管瘺道成熟后進行，一般來說至少術后7 d以上；第一次更換套管的風險較后續常規更換要高，特別是對于頸部肥胖、氣道解剖異常者。②氣管切開套管更換操作需流暢迅速，以減少竇道塌陷和患者缺氧。③謹慎操作，以免氣管切開套管誤入前縱隔內，產生假性通道，導致皮下氣腫、縱隔氣腫、呼吸困難等。患者的體位至關重要，換管時患者應取仰臥位，肩部墊高使頭后仰，頸前組織盡量拉直，使氣管更貼近體表，置管時氣管切開套管首先在冠狀面與氣管成90°角位置置入氣管，而后向尾端旋轉90°回復至正常置管方向，再將氣管切開套管彎曲順著氣道方向置入氣道。如遇阻力應及時退出重新評估氣道。使用支氣管鏡監測氣道內情況，或使用導引導管，有助于正確置管。④做好準備應對更換套管不順利事件，預先配備面罩通氣球囊、可視喉鏡、經喉氣管插管套件、小號或Mini型氣管切開套管等物品，可輔助快速建立臨時人工氣道，保證患者通氣，必要時需外科介入重新切開置管。